Ik deel u hierbij mede dat ik onze overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende goederen of levering van de volgende dienst wil herroepen. (*)

Het betreft het volgende product (*)

Reden van retour (*)

Besteld op (*)

Ontvangen op (*)

Naam (*)

Straat (Factuuradres) (*)

Huisnummer (Factuuradres) (*)

Postcode (Factuuradres) (*)

Woonplaats (Factuuradres) (*)

Uw e-mailadres (*)

De datum van vandaag (*)

Bij deze verklaar ik dat ik dit formulier juist en volledig heb ingevuld.